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小儿反复咳嗽案
2021-03-05 20:14 胡鑫才    (点击: )

江西中医药大学中医摇篮班·李水洪(指导老师:胡鑫才)

有很多小朋友在上幼儿园之前不怎么生病,一上幼儿园,就开始不断地出现咳嗽、发热等问题。用家长的话讲,一个月的上学时间,至少有一半在生病。这些小朋友经常是经过抗生素、雾化吸入等反复治疗,最后找到中医调治,才开始能够持续较长时间的上学。看一个最近的例子吧。

某彤,女,5岁。20201024日初诊。主诉:反复咳嗽2年。现病史:3岁前身体尚好;3岁后上幼儿园开始常咳嗽,发热较少,近期咳嗽复作,曾予阿奇霉素、化痰西药等治疗后咳嗽减轻;食欲尚好但较平素略降,不能稍多食;大便成形,日1-2次,色黄;小便略黄;不索饮;晚睡,目合则汗,背部汗多,下肢无汗;活动时易汗,下肢无汗。蚊虫咬后皮肤红肿明显,涂药后可消退。喜甜食。有鼻涕,无鼻塞喷嚏。舌略红,苔白较厚腻。脉偏弦略数,左关旺。查体:面土黄;咽弓略红。手掌汗多、热,指尖凉。既往史:未住过院。

四诊分析

反复咳嗽2年:病程长。

痰难咯出:上焦焦膜有痰,但痰不在肺,故难咯出。

咳嗽未伴见受凉史,无脉浮恶寒:无太阳表证。

近日予以阿奇霉素、化痰西药后咳嗽减轻:体内有热、痰湿。

近日食欲略降:脾虚。

喜甜食:黏腻之品易化湿,伤脾胃之气。

下肢无汗:表有湿邪,湿性趋下,阻滞气机而不得汗。

目合则汗:阳明食积于内,郁而化热,积热蒸腾于外。

大便可:少阳胆气疏泄于肠功能正常,无阳明腑实热。

小便略黄、不索饮:里有热,但热不甚,未伤津液。

蚊虫叮咬后肌肤红肿明显:三焦易阻滞,成饮化热。

有鼻涕:上焦津液运行失调,聚湿成痰。

晚睡:伤正气。

面黄:脾虚,脾之本色显。

舌略红:里有热。

苔白较厚腻:有痰饮湿邪。

脉偏弦略数、左关旺:弦为少阳之脉,数为有热,关侯中焦,旺为邪盛。

咽弓略红:上焦有热。

手掌汗多、热:脾虚湿滞郁热。

指尖凉:少阳气机郁遏,不得疏泄,导致阳气内郁,不能达于四末而见指尖不温。

辨证三要素

病因:痰、湿、郁热、食积。

病位:少阳(牵涉阳明、太阴)。

病机:少阳三焦痰湿,上焦痰夹郁热,痰邪犯肺,脾虚湿滞。

治法

和解少阳、扶正祛邪、健脾化饮。

方药

小柴胡汤加减:柴胡6g,黄芩4g,法半夏(碎)5g,炙甘草3g,太子参10g,大枣10g,杏仁(碎)5g,陈皮5g,射干5g,郁金(碎)5g,藿香6g,茯苓6g,鸡矢藤9g

×5剂,水煎服,日一剂。

随访:患儿家属代述服药5剂后,病情较前好转,咳嗽几除,食欲、夜寐尚可,大便平。

二诊三诊以原方加减后咳嗽极少。嘱以参苓健脾胃颗粒善后。20201231日回访,咳嗽已愈。

讨论

上述病例中,患者为一名患儿,小儿为少阳之体,生长旺盛,但正气较弱,易受外邪入侵。外邪侵袭体表,起病之初,肺气不利则咳嗽,邪气未及时表散或体质素虚不耐邪侵或过早使用大量止咳药物(如抗生素、过度输液、雾化),邪气深入而困于少阳,少阳气机不利。上焦不通影响至肺,肺气不得宣肃而咳嗽,少阳三焦气机不畅,易气郁、化热,三焦水道失调,水液代谢障碍,故痰饮内生,伏于焦膜,难以排出,伏痰犯肺则咳嗽,反复难愈。当复感外邪或吸入花粉、烟尘、异味气体等时,可引动伏痰,痰气壅塞于气道,从而肺失宣降而引起咳嗽。根据“上焦得通,津液得下,胃气因和”可知小柴胡汤证不仅主少阳枢机不利,还可调治上焦不通、津液运行不畅,因此用小柴胡汤,加藿香、射干、郁金取上焦宣痹汤之意,解焦膜痰气郁。服药期间,家长与医生应观察患者的咳嗽情况、精神状态、食欲和睡眠等表现,若患者出现咳嗽、咳痰增多的表现,可根据患者精神状态、饮食和睡眠等来判断疾病是否好转。若精神状态良好、睡眠可、饮食佳,咳嗽增多是邪气与痰邪欲通过咳嗽向外排解的表现,为佳象。

通过临床观察,中医学认为抗菌素绝大多数是苦寒之品,“肺为娇脏,太寒则邪气凝而不散”,对于体质偏阳性的患者效果良好,如肺热壅盛的患者,对于体质偏阴性的患者宜慎用,如脾胃素虚的患者。大量使用抗菌素,寒性凝敛,则易使邪气内伏,犹如闭门留寇,而邪气无出路;损伤人体脾胃之气,气血生化不足,痰湿内生,使机体抵抗力下降,还会出现食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹泻等不良反应。

输液为大量液体流入体内,“太润则生痰饮”,使痰涎更多,痰湿内郁邪气,容易将在表的邪气深入到里层,引邪入里,闭门留寇;过多的输液,使人心火不足,心阳不足,不仅血液循环受到影响,免疫力低下,而且精神倦怠乏力;同时,心火不足,导致脾胃不足,痰湿内蕴,人体气血亏虚,免疫力下降。

当患儿咳嗽进行雾化治疗时,吸进去的通常是糖皮质激素(如布地奈德)、支气管扩张剂(如沙丁胺醇)、黏液融解剂(如乙酰半胱氨酸)。虽然局部用激素一般不会出现满月脸、向心性肥胖、骨质疏松、机体抵抗力下降等。但糖皮质激素进入体内,就会调动藏于肾中的元气,消耗元气、肾精,消耗生命中最宝贵的东西。使用激素后虽然症状可以暂时得到缓解,但是病情容易反复,而长期使用激素控制症状,人体容易对它产生依赖性和耐受性,体质越来越虚,自身的抗病能力降低,疾病缠绵不愈,增加了复发率和治疗上的困难。支扩剂和黏液溶解剂也只是消除症状或者病理产物来减轻咳嗽症状,并未解决引起咳嗽的根本原因。

另外,使用强力的止咳药物则兜涩太早,“太涩则气闭而邪结”,虽然症状缓解但阻碍了肺脏排邪的功能,使病邪无出路,以致咳嗽更剧。

咳嗽作为机体的防御机制,是肺脏为了祛邪外达而产生的一种病理反应,咳嗽轻者不予治疗往往能自愈。咳嗽仅仅是一个症状,不是疾病,治疗咳嗽不能见咳止咳,应寻找引起咳嗽的根本原因并及时解决。而现在的抗生素、过度输液、雾化等打压性治疗,容易损伤人体正气,因此对于体质娇嫩的儿童或者体质虚弱的病人,应避免过度使用。

(注:文中所列方药为针对个体实际情况,切不可对号入座而自行购药服用!)

 

 

 

 

 

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