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仲景“见病知源”指导下失眠治验的回顾(下)
2021-04-01 16:10 胡鑫才    (点击: )

仲景“见病知源”指导下失眠治验的回顾(下)

王冠雄(江西中医药大学·中医摇篮班)指导老师:胡鑫才

 

治疗思路分析

首诊:患者因1年前外感发热出现了食欲减退、饮食无味、嗜睡、疲乏等表现,一般这种属于表证误治导致中焦脾胃气虚之象。从病史中患者咳嗽伴流泪、咳出清稀痰等症可知有饮邪;其咳久方有少量白色清稀样痰,说明饮邪不在肺胃,而在少阳焦膜。根据吹风后咳嗽出眼泪且结合脉象可诊断为表气虚夹风饮,同时患者眼痒、面背发麻之感均属风的表象。根据心烦不寐、洗漱时欲吐、有咽梗感等症,结合饮食不馨、精神倦怠,即如“心烦喜呕,默默不欲饮食”,从患者突出的症状可知其少阳病是表里相兼证,即少阳里证内有饮邪郁热,少阳表证表有风饮。根据心烦失眠以及患者凌晨醒的时间(伤寒论第328条 “厥阴病欲解时,从丑至卯上”)、舌尖瘀点以及脉弦不流利等可知厥阴有瘀热。据姚梅龄教授临证脉学[1],脉弦不流利也可提示饮邪,脉细提示气虚,仲景亦有言“伤寒三日,少阳脉小”,左关较浮提示有少阳表证,右寸关略浮说明太阴少阳有表邪,两尺略沉说明老年肾气不足,第二诊出现膝关节酸痛明显进一步印证。舌苔见浮黄、黑苔说明内有火热之邪。而心烦失眠这一主诉的病因不好确定,有以下三种可能:1.由少阳病引起;2.可能由厥阴瘀热引起;3.由前二者共同作用的结果。总体来看,此患者虽有三处偏态(气虚;少阳风饮郁热,表里相兼;厥阴瘀热),但这三者的轻重缓急不一样。虽然患者目前最突出的症状为睡眠紊乱,但根据病史可知,患者的食欲差、体重明显下降等早于睡眠紊乱。因此追寻疾病的起病情况,认识其来龙去脉,而后按照“见病知源”理念和仲景辨治的一般先后顺序:先表后里、先气后血、先阳后阴,方可“因势利导”获得预期疗效。故应首先治疗太阴里虚和少阳病这两个证候,其次才是厥阴瘀热。故第一次治疗先拟用防己黄芪汤合小柴胡汤加减。两方并用,诸药相伍,祛风化饮健脾与和解少阳并用,扶正与祛邪兼顾,使风饮俱去,枢机得利,食欲增强,疲乏欲睡大减。但首诊治疗只考虑解决疾病的源头,针对失眠不会有大的改善。

二诊:通过患者自述(受风不再咳嗽等)及舌脉诊可知其表证已解,太阴病和少阳表证好转,少阳里证未见明显好转,但肾气略虚,遂加入补肝肾的杜仲,并将升散的柴胡减量,使柴胡和黄芩按1:1入药。同时考虑到第一诊后患者睡眠没有改善遂将性味偏温的当归尾换成既清血分热又活血,性味苦微寒的丹参,这样可以避免药物对失眠可能产生的不利影响。因脾胃之气的恢复尚需时日,故其余用药暂时不变。此时病源已得处理,适当调整表里药物的比例,另需兼顾血分瘀热。故用药后夜间睡眠略有改善。

三诊:此次就诊距离上诊的时间较长,患者素有脾胃气虚,后因饮食不节,出现了胸背痛、食欲略减的情况,结合彩超检查考虑为“胆囊炎”。综合前两诊的治疗可以认为现在患者睡眠不佳主要是少阳厥阴气分郁滞所致。根据舌象和神的变化可知厥阴之郁热较为轻微。因此本次方拟用柴胡疏肝散加减以疏肝行气,活血止痛,消食化湿。又可兼顾少阳胆经。

小结

整个治疗过程,首先要根据四诊信息判断患者的证候,即对其病因、病位、病机和病势要有清晰的认识。然后遵循表证为先,病源为先的一般原则加以治疗方可做到知犯何逆,随证治之,取得理想的疗效。以本病案为例,该患者虽以失眠为主诉来就诊,但其体内疾病关系略微复杂。根据仲景“见病知源”等理念,先治疗其源头之证和在表之证,即太阴和少阳两经的病证。姚梅龄教授曾强调表证与许多内科病证关系密切,而中焦脾胃是药物进入人体发挥作用的一个关键中转站。因此只有当表证已去且脾胃功能得到一定的恢复后,再进一步深入去治疗少阳和厥阴的里证,方能获得预期的效果。否则,若在首诊就针对睡眠障碍治疗,表证不解除、脾胃运化功能不能恢复,饮邪停滞,药物很难发挥出应有的作用。

参考文献

[1]姚梅龄. 临证脉学十六讲[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2012. 9, 1.

 

 

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